MENGAPA PENDERITA SKIZOFRENIA BUNUH DIRI DI RSJ?

19 Dec 2010

Tentu anda akan bertanya-tanya, bagaimana mungkin, penderita gangguan jiwa berat seperti skizofrenia ini, yang seharusnya mendapat perawatan yang sebaik-baiknya di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) kok malah bunuh diri disana? Mengapa dibiarkan saja? Apa tidak ada yang menjaga?

Yah ini di luar negeri (Barat) memang tak ada karena RSJ pun, yang dulu disebut Asylum, sekarang hampir-hampir tak ada lagi meski saya masih sering melihatnya di film-film Barat yang bagus. Kebanyakan perawatan jiwa, kata teman-teman yang sering ke Amerika dan Eropa, ditempatkan di Goverment Hospital yang notabene rumah sakit umum yang besar.
Rumah sakit jiwa dalam bentuknya yang asli perawatan pasien di ruang-ruang besar untuk 40-50 pasien sekaligus hanya ada di Indonesia dan sebagian negara-negara Asia. Rumah sakit jiwa ini mekanisme kerjanya, sarana dan fasilitasnya, jenis-jenis kasus yang ditangani sangat khusus, karena itu harus masuk kriteria dan perundang-undangan rumah sakit khusus, seperti RS Mata, RS Paru, RS Jantung, RS Orthopedi, dsb. Bila dijadikan rumah sakit umum pasti tugas pokok dan fungsi yang khusus itu terabaikan, karena rumah sakit umum sangat luas dan kompleks permasalahan dan mekanisme kerjanya. Suatu kemunduran satu abad kebelakang bila rumah sakit rumah sakit khusus itu dijadikan rumah sakit umum semuanya.

Nah, di RSJ-RSJ di Indonesia, terutama 4 RSJ besar di Lawang, Bogor, Magelang dan Jakarta, hal diatas bukan hal yang aneh atau musykil. Mengapa? RSJ-RSJ ini merawat pasien yang besar jumlahnya, setiap saat lebih dari 500 pasien gangguan jiwa berat (psikotik seperti skizofrenia). Mereka 95% berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah alias keluarga miskin di pedesaan. Orang-orang kepepet dimana tak ada tempat lagi yang sanggup merawat, maka RSJ Pemerintah yang besar inilah tempat satu-satunya yang bisa menampung jangka panjang.

Munculnya program Jamkesmas lebih menambah lagi jumlah pasien khronik yang dibawa ke RSJ. Karena gratis (ditanggung Jamkesmas) keluarga menjadi tak ingin mengambilnya lagi. Semua berharap kalau bisa selamanya saja di RSJ, toh ditanggung pemerintah. Bila dokter (psikiater) setelah tiga bulan menentukan pasien sudah Boleh Pulang, karena sudah sembuh secara sosial, dan keluarga disurati( karena keluarga tak pernah menengok) untuk mengambilnya, keluarga tak pernah mau datang. Maka pasien yang setiap hari berteriak ingin pulang ini menunggu dan menunggu. Pasien-pasien ini sudah tumbuh akalnya, rasio nya jalan, karena memang sudah reda gejala psikotiknya, maka mereka bisa merancang cara untuk bunuh diri, mencari saat-saat yang tepat berikut mencari sarana dan teknisnya. Nah, tanpa banyak omong, ia bisa melakukannya dengan lancar karena tahu saat-saat perawat penjagannya lengah.

Tentu ini tak bisa dianggap malpractice perawatan jiwa, tapi suatu kekhilafan. Di penjara Alcatraz yang mengerikan di Amerika sanapun narapidana bisa mencari kelengahan petugas dan melarikan diri, apalagi di RSJ-RSJ Indonesia bukan?
Apakah anda ingin tahu bagaimana para perawat jiwa menjaga pasiennya malam hari? Pasien-pasien ditempatkan bersama-sama pada ruang bangsal besar adalah termasuk cara penjagaan yang jitu karena dengan sekali pandang setiap saat perawat bisa melihat keadaan seluruh pasienya yang 30-40 orang itu. Meja dan kursi perawat diletakkan di depan pintu besar terbuka menghadap semua tempat tidur pasien.

Pasien-pasien yang agresif sudah diberi suntikan sesudah makan malam atau diberi obat per oral dosis tinggi sehingga mereka bisa tidur tenang tanpa menganggu temannya. Untuk pasien-pasien yang diduga memounyai kecenderungan ingin bunuh diri, para perawat tak tanggung-tanggung, mengikat kedua tangan dan kakinya dengan tali kain yang renggang namun kuat ke tempat tidurnya, lalu si perawat merebahkan diri di tempat tidur disebelahnya. Namun, bunuh diri justru dilakukan pasien-pasien yang tenang, sudah baik kondisi mentalnya, dan sama sekali tak menunjukkan tanda-tanda mau mengakhiri hidupnya. Inilah kecolongan yang sangat biasa terjadi di RSJ.

Andaikan itu terjadi di RSU, tentu masalahnya akan lain. Di RSU semua pasien sakit fisik, tapi mentalnya relatif waras sehingga bila sampai terjadi seorang pasien bunuh diri, akan gegerlah RS dan masyarakat. Tuntutan pasti dilancarkan ke pihak RS oleh keluarga dan handai taulannya yang ddidukung banyak pengacara yang ngantre untuk kasus macam begini. Rumah Sakit dan dokter adalah sasaran empuk dan gurih untuk berbagai tuntutan dengan tudung malpractise. Mereka lupa seperti apa kecemasan dan kebingungan mereka ketika memasukkan keluarganya ke rumah sakit. Mereka lupa bahwa sudah menandatangani informed consent. Mereka lupa bahwa tak seorangpun petugas di RS, baik dokter maupun perawat, yang menginginkan pasiennya bunuh diri atau celaka selama perawatan. Tak seorangpun staf Rumah Sakit yang sengaja melakukan tindakan yang mencelakai pasiennya. Jadi kechilafan, atau Kejadian Tak Diharapkan (KTD) harus dibedakan dengan malpractise.

Di RSJ manapun, untungnya sampai saat ini, tak ada keluarga yang menuntut bila ada saudaranya yang bunuh diri atau meninggal dalam perawatan. Mereka bisa menerima dengan ikhlas, dan malah menyatakan terimakasih RSJ telah bersedia merawatnya dengan baik selama itu. Meski demikian, pihak RSJ manapun, pasti segera mengadakan Audit medik bila pasiennya ada yang berhasil bunuh diri tanpa bisa dicegah. Bagaimanapun harus diselidiki dimana kechilafan itu bisa terjadi, adakah yang salah dalam prosedur perawatan yang harus sesuai protap?

Namun sesungguhnya, tidak banyak penderita skizofrenia yang berhasil bunuh diri di RSJ. Selama 17 tahun saya bekerja di RSJ, yaitu di RSJ Magelang, rata-rata hanya satu pasien dalam setahun pasien yang bunuh diri, dan tak mesti ada setiap tahunnya. Semuanya pasien khronik, yang sudah lebih dari 8 tahun menderita penyakitnya. Tidak ada pasien akut, yang baru 2 minggu mengalami gejalanya, gaduh gelisah teriak-teriak mondar mandir, mengancam orang, lalu tiba-tiba bunuh diri. Ciri-ciri pasien yang akan benar-benar melakukan bunuh diri adalah pasien yang sudah tenang, pendiam, sudah gampang diarahkan dan diatur perilakunya oleh petugas, sudah siap dipulangkan tapi keluarganya tak mau mengambil. Pasien-pasien yang gaduh, mengomel terus mengatakan akan bunuh diri, justru tidak pernah mencoba bunuh diri. Pemilihan waktu biasanya malam hari atau dini hari, antara jam 02.00 sampai jam 04.00, diwaktu orang sedang nyenyak-nyenyaknya tidur.

Cara yang digunakan adalah dengan menggantung, tak pernah dengan mengiris nadi atau minum racun. Teknik menggantung dengan menggunakan kain sprei atau selimut. Kain sprei itu dilinting jadi tali besar yang kuat, lalu ujungnya disangkutkan di terali besi jendela yang tinggi. Atau tali kain sprei itu diikatkan di besi tempat tidur, dan setelah simpulnya dipasang di leher, pasien menjatuhkan badan dan pantatnya dilantai. Atau kain sprei diikatkan pada kraan kamar mandi, lalu setelah simpulnya dipasang dileher, pasien menempelkan punggungnya di bak mandi dan menjatuhkan badan dan pantatnya di lantai kamar mandi. Nampak aneh memang. Bagaimana dengan posisi serendah itu, dengan kaki tetap menyokong ditanah, orang bisa mati? Ada yang lebih aneh lagi, si pasien hanya menjatuhkan dirinya dari tempat tidurnya ke lantai, langsung meninggal. Karena itu dua tahun lalu saya meminta bagian bengkel untuk memotong kaki-kaki tempat tidur bangsal saya separo dari tingginya.

Lalu mengapa pasien-pasien skizofrenia ini bunuh diri? Atau apakah faktor-faktor penyebab para pasien itu bunuh diri di bangsal?
Dengan pengamatan selama 17 tahun bekerja di RSJ, saya mencatat beberapa hal yang secara psikodinamik menjadi pencetus tindakan bunuh diri di bangsal dimana ia telah dirawat dengan sebaik-baiknya.
Faktor-faktor psikodinamik itu adalah sebagai berikut.

1)MERASA DITOLAK, TIDAK DIKEHENDAKI, DAN DIBUANG OLEH KELUARGA NYA.
Pasien skizofrenia yang telah taat minum obat, mengikuti segala kegiatan terapeutik, mengikuti terapi kerja, setelah 3 bulan tentu telah baik kondisi mentalnya dan dinyatakan sembuh sosial dan boleh pulang oleh psikiaternya, tentu sudah sangat ingin pulang. Keluarganyapun akhirnya datang juga setelah disurati pihak RSJ berkali-kali. Tapi setelah datang, keluarga masih semoyo untuk mengambilnya. Mengatakan belum siap untuk menerima pasien kembali dengan berbagai alasan dan membujuk pasien untuk tetap di RSJ. Tentu si pasien akan luar biasa kecewa karena sudah berbulan-bulan mondok dan sudah benar-benar kangen dengan suasana rumah. Hal ini membuat ia gelap mata dan malam harinya bunuh diri.

Seorang perawat saya, Roro Mendut, pernah mengantar pulang pasien skizofrenia yang telah mondok setahun di RSJ ke rumahnya di sebelah barat Kebumen. Sampai di rumahnya yang sulit dicari itu keluarganya marah-marah dan menolak pasien itu. Terpaksa dengan sedih si pasien dibawanya kembali ke bangsal. Sampai bangsal RSJM sudah jam 10.00 malam dan si Mendut kecapaian ia rebah dan tertidur di tempat tidur disamping pasiennya. Pagi dini hari ia terbangun dan kaget melihat pasiennya tergantung di terali jendela. Ia berteriak-teriak histeris dan menubruk pasiennya tapi……tak tertolong lagi. Si Mendut cuti sakit seminggu di rumah karena depresi. Kemudian ia bertekad meneliti kecenderungan bunuh diri pasien skizofrenia di RSJ dan ini menjadi thesis akhirnya untuk S1 Keperawatan. Saya menuliskan kisah ini di Blog saya dalam judul Bunuh Dirinya Roro Mendut.

Perasaan ditolak, tidak dikehendaki, dan dibuang oleh keluarganya berarti tidak dicintai lagi oleh keluarnya, ini menyebabkan cedera ego yang berat yang tak bisa diatasi dengan mekanisme pertahanan diri apapun kecuali dengan mencederai diri. Sampai ia tak bisa merasakan cedera itu lagi.

2) PENGARUH WAHAM DAN HALUSINASI.
Meski pasien skizofrenia mendapat antipsikotik dosis tinggi untuk menekan waham dan halusinasinya, bukan berarti gejala itu hilang sama sekali. Bila ada hal-hal tertentu yang bisa menstimulasi, waham dan halusinasi bisa mendadak muncul kembali. Waham dan halusinasi pendengaran bisa memerintah :bunuh dirimu sendiri supaya bisa pindah ke dunia lain yang indah dan nyaman, kau akan celaka bila hidup terus di dunia ini!. Karena ego pasien yang runtuh belum sepenuhnya utuh kembali, perintah itu akan langsung dituruti sekaligus dengan petunjuk tentang cara bunuh dirinya. Biasanya hal ini terjadi pada pasien penyandang skizofrenia paranoid.

3)KEPUTUSASAAN PADA KEADAAN DIRINYA YANG BERULANG KALI HARUS DIMASUKKAN KELUARGANYA DENGAN PAKSA KE RSJ.
Penyandang skizofrenia tak pernah mengetahui bahwa perjalanan penyakitnya kambuh-kambuhan meski sudah minum obat rutin dan teratur sesuai anjuran psikiater ( 30% pasien skizofrenia kumat meski mereka kontrol teratur). Atau ia setiba di rumah sudah merasa baikan sehingga tak mau minum obat lagi. Maka baru 2-3 minggu ia di rumah, gejalanya muncul kembali dan kacaulah perilakunya. Ia dimasukkan RSJ kembali. Hal ini terjadi berkali-kali tanpa bisa ditolak pasien, karena memang perilakunya menjadi kacau dan mengganggu lingkungan. Pasien menjadi sangat putus asa, selain bosan, maka satu-satunya hal terbaik yang bisa dilakukannya ( menurut anggapannya) adalah mengachiri hidupnya.

Waktu Roro Mendut mengajukan thesisnya, hal ini disebutnya sebagai Keeputusasaan terhadap penyakitanya. Segera saya koreksi, bila itu penyakit fisik yang sukar disembuhkan hal itu tepat, tapi untuk gangguan jiwa dimana insight pasien jelek hal itu tidak benar. Bukankah pasien skizofrenia tidak pernah menyadari bahwa dirinya sakit? Yang menjadi ia putus asa dan give up adalah kondisi dirinya yang berulang kali dipaksa masuk RSJ lagi tanpa bisa ditolaknya.

4)TERBUKANYA KEMBALI KONFLIK DAN TRAUMATIC-EVENTS YANG TAK TERSELESAIKAN KARENA EGO YANG MASIH RAPUH
Selama perawatan inap di RSJ segala konflik dan kenangan traumatis berat seakan tertutup rapat oleh obat psikotropik dan berbagai kegiatan terapeutik. Para petugas akan cukup berhati-hati sekali bila menanyakan hal-hal pokok yang terpendam itu. Karena suatu hal, misalnya kunjungan sanak saudara atau teman, atau para mahasiswa keperawatan, kedokteran, psikologi yang praktek dan mewawancarainya secara mendalam tanpa menutupnya kembali, konflik-konflik berat dan kenangan traumatis itu bisa terbuka kembali sampai malam.

Karena ego runtuh, individu tak bisa menekan kembali konflik-konflik ini dan malah mendorong waham bersalah, berdosa dan nihilistik meningkat hebat. Individu tak bisa menguasai dirinya dan malamnya mencoba bunuh diri. Itulah sebabnya psikoterapi, apapun bentuknya, dan terapi spiritual merupakan kontraindikasi bagi penderita skizofrenia yang egonya belum utuh, masih dikuasai waham dan halusinasi.

5)DORONGAN EROS DAN THANATOS PADA PENDERITA SKIZOFRENIA
Menurut Freud, pada setiap manusia ada keseimbangan antara dorongan untuk hidup (Eros) dan dorongan untuk mati(Thanatos), termasuk pada penyandang skizofrenia. Kesediaan minum obat teratur, berbicara dengan psikiater, mengikuti pengarahan perawat jiwa, menjalankan kegiatan terapeautik di RSJ, adalah dorongan Eros yang berlangsung dalam proses nirsadar. Sedang memutilasi diri, mencabuti semua rambut berulang kali (trichotilomania), mencabuti gigi sendiri semuanya sampai ompong, dan mencederai diri termasuk percobaan bunuh diri adalah termasuk dorongan untuk mati atau Thanatos. Karena suatu hal yang menstimulasi, dorongan Thanatos datang lebih besar dan kuat dan penderita berhasil bunuh diri.

6)SINDROM DEPRESI PASKA SKIZOFRENIA
Dalam PPDGJ-III ada diagnosis Depresi Paska Skizofrenia, yaitu pasien skizofrenia yang gejala skizofrenianya sudah reda atau samar-samar, tapi muncul gejala baru yaitu depresi. Ini sering terjadi pada penderita skizofrenia yang sudah lewat tiga bulan mondok, ssudah dinyatakan boleh pulang tapi keluarga tak mau mengambil. Maka pasien harus tetap dirawat lagi dan menunggu di RSJ. Maka timbul gejala murung, sedih, melamun, tatapan hampa, tidak mau makan, menolak mandi dan tidak bergairah dalam semua kegiatan. Pada titik kulminasinya, penderita mencoba bunuh diri.

Pasien gangguan jiwa di bangsal RSJM sedang menunggu dikeluarkan untuk Terapi Aktivitas Kelompok di halaman, Nop 2010 - dok.pribadi

Pasien gangguan jiwa di bangsal RSJM sedang menunggu dikeluarkan untuk Terapi Aktivitas Kelompok di halaman, Nop 2010 - dok.pribadi

Meskipun penyandang skizofrenia yang bunuh diri di RSJ bukan suatu hal yang aneh, namun protap pencegahan bunuh diri harus dilaksanakan dengan ketat. Bagaimanapun, pasien monddok yang berhasil bunuh diri adalah kegagalan fatal dari perawatan jiwa di RSJ. Meski protap pencegahan sudah ada, namun protap itu harus selalu diperbarui berdasar evidence-based.

Dengan aitem-aitem misalnya :

1)Pengawasan ketat 24 jam untuk pasien-pasien yang sudah boleh pulang dan sangat ingin pulang tetapi keluarga yang sudah datang tetap tidak mau mengambil. Perasaan kecewa dan ditolak sangat berbahaya yang harus ddiawasi ketat 24 jam.

2)Waspadai pasien-pasien yang mempunyai riwayat percobaan bunuh diri sebelum masuk mondok, kemungkinan hal itu akan dengan mudah terulang kembali.

3)Segera hubungi psikiater jaga atau psikiater pemilik pasien bila ada pasien sejak sore murung, tak mau bicara, melamun, menolak makan dan minum seharian. Obat antidepresan kuat seperti SSRI perlu segera diberikan, bila perlu ditambah suntikan haloperidol.

4)Pada pasien yang mencoba bunuh diri tapi berhasil diselamatkan, terapi kejang listrik (ECT) perlu segera diberikan untuk menghilangkan dorongan mengulangi kembali, selain diberikan antidepresan kuat dosis tinggi.

5) Bila perawat jaga 2 orang, usahakan tidak tidur bersamaan, tapi bergantian. Meski semua pasien dalam kondisi tenang, kemungkinan untuk kecolongan acap terjadi. Setiap saat harus ada perawat jaga yang melek untuk melihat setiap gerakan mencurigakan pada pasien-pasien yang nampak tidur. Persiapan tindakan bunuh diri butuh waktu yang tidak singkat, bila perawat terjaga pasti melihat gerakan-gerakan persiapan bunuh diri itu.

6)Pasien yang sudah dirawat lebih dari 6 bulan, ssudah dinyatakan sembuh-sosial dan boleh pulang, tapi keluarga sudah disurati lebih 7x tetap tak mau datang, supaya segera di droping (diantar 2 perawat dengan ambulans RSJ ke keluarganya dengan mampir ke tempat Pak Lurah untuk membantu memotivasi keluarga mau menerima keluarganya kembali). Perkara nanti setelah 2-3 mg pasien menolak minum obat dan kambuh bisa dibawa ke RSJ kembali.

7)Semua petugas jaga harus berdoa memohon pada Tuhan supaya semua pasiennya dapat tidur tenang tanpa pikiran bunuh diri. Ini untuk menyiapkan otak petugas sendiri yang akan menjadi waspada sampai pagi.

Keselamatan pasien skizofrenia yang dirawat, sampai bisa dikembalikan pada keluarga dan masyarakatnya adalah kebahagiaan seluruh petugas RSJ. Tapi kegagalan fatal perawatan (seperti bunuh diri atau melukai pasien lain) adalah kesedihan bersama seluruh petugas. Bukan tidak mungkin petugas yang tidak berhasil menyelematkan pasiennya yang bunuh diri akan sangat menyesal dan sedih sehingga akan mencoba bunuh diri pula.****

Jogya Institute of Mental Health (JIMH)
Puri Popongan, 19 Desember 2010.


TAGS


-

Author

Follow Me